Voor het melden van bijwerkingen vragen wij u om onderstaande velden zo volledig mogelijk in te vullen.
Begin elk geneesmiddel op een nieuwe regel volgens de aanwijzingen die links naast het formulier staan.
Geef bij elk middel aan sinds wanneer u het gebruikt en wanneer u last kreeg van de bijwerkingen

Na ontvangst wordt de gemelde bijwerking door een apotheker beoordeeld aan de hand van de daarvoor geldende criteria. Als de apotheker meer gegevens nodig heeft, zult u gebeld worden voor nadere informatie.

Opmerking: als u liever een schriftelijke melding doet, kunt u HIER een formulier downloaden.
Volgt u a.u.b. de instructies op het formulier voor het invullen en opsturen.
Ook hier geldt: als de apotheker meer gegevens nodig heeft, zult u gebeld worden.